Questionnaire Préparatoire

✨Bonjour,

Voici un questionnaire rapide (environ 5 minutes) à remplir au plus tard 3 jours avant notre première séance.
Il m'aidera à mieux comprendre ton rythme de vie, tes ressentis et tes besoins pour te proposer un accompagnement global car le corps, l’alimentation et l’esprit sont étroitement liés🌿

Un grand merci pour ta confiance et pour le temps que tu y consacreras
Manolya🌸

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⚠️ Clause de non substitution médicale
L’accompagnement proposé ne remplace pas un suivi médical. 
Les conseils partagés ne constituent ni un diagnostic ni une prescription.

🔐 RGPD & consentement
Les informations de ce questionnaire sont strictement confidentielles et utilisées uniquement dans le cadre de votre accompagnement.
Vous pouvez à tout moment consulter, modifier ou supprimer vos données en me contactant à :
contact@nutrition-emotions.fr

En cochant, j’accepte les CGV, les Mentions légales et la Politique de confidentialité. *

* Indique une question obligatoire

📋1. Informations générales
Âge *
Sexe *
Taille (en cm) *
Poids (en kg) *
Ville de résidence *
🩺2. Votre état de santé
Coche les troubles qui te concernent *
Précise ici si tu prends actuellement un traitement médical, une contraception ou des compléments alimentaires *
As-tu des antécédents familiaux que tu juges importants de partager ? (diabète, problèmes hormonaux, digestifs, cardiovasculaires, maladies chroniques, événements de santé marquants…) *
As-tu récemment effectué un bilan sanguin ? *
🎯3. Objectifs
Quels sont tes objectifs en venant me voir ? *
As-tu déjà été accompagné(e) par un coach ou un professionnel de santé les atteindre ? *
Si oui, souhaites-tu ajouter quelque chose à ce sujet ?
🌸4. Santé féminine
Ton cycle est-il régulier ?
Souffres-tu de SPM (syndromes prémenstruels) ?
Précise ici si tu es concernée par un SOPK, une endométriose, une infertilité, ou d'autres problématiques gynécologiques 
As-tu des projets de grossesse à court ou moyen terme ? (si tu souhaites le partager bien sûr)
🧘‍♀️5. Environnement & rythme de vie
Quelle est ta profession ? *
Tu vis : *
Si tu es concerné(e), combien d’enfants as-tu ?
Sur une échelle de 1 à 5, à combien tu évalues ton niveau de stress ?
(1 = calme total / 5 = stress permanent) *
As tu remarqué si ton stress avait une incidence sur ton corps, ta façon de t'alimenter ou ton énergie  ? *
Quel est ton niveau d'activité physique ? *
Si tu es concerné(e), note ici tes activités et leur fréquence
Comment décrirais-tu ton sommeil ? *
As-tu fait diagnostiquer un trouble du sommeil ? *
🧺6. Alimentation, ressentis & comportements
Consommes-tu régulièrement ces produits ? *
Y a-t-il des aliments que tu ne consommes pas (allergies, intolérances, préférences, raisons culturelles ou religieuses) ? *
T'arrives-t-il de commander ou manger à l’extérieur ? *
Combien de repas prends-tu dans la journée ? (y compris les collations) *
Prends-tu tes repas aux mêmes moments tous les jours ? *
De manière générale, ta digestion est-elle confortable ? *
Comment ton corps réagit-il avant ou après les repas ? *
Comment te sens-tu dans ton corps en ce moment ? *
Comment qualifierais-tu ta relation à l’alimentation ? *
Te reconnais-tu dans l’un de ces comportements, même de temps en temps ? *
As-tu l’impression que ce que tu mangez a un impact sur ton humeur ou ta clarté mentale ? *
💬7. Derniers mots
Suis-tu un régime particulier ? *
Comment m'as-tu connue ? *
Je t'ai tutoyé naturellement mais tu préfères peut-être que l'on se vouvoie pendant nos échanges ? *
Y a-t-il autre chose que tu souhaites partager avant notre première séance ?

Merci encore pour le temps et la sincérité que tu as consacré à ce questionnaire.
Tes réponses me permettront de mieux comprendre ton univers, tes besoins et tes priorités, afin de construire un accompagnement qui te ressemble.
Je me réjouis de te retrouver très bientôt pour notre première séance 🌿

🧪8. Mini défis d’auto-observation (facultatifs mais utiles !)

Si tu es curieux(se) d’en apprendre un peu plus sur ton corps avant notre première séance, voici quelques petits défis simples à réaliser chez toi.
Rien d’obligatoire, mais ces observations peuvent fournir de précieuses indications sur ta digestion, ton énergie ou ton équilibre hormonal.
Tu peux en tester un, plusieurs, ou simplement les lire par curiosité. 

Pas besoin de tout noter, ni de chercher à analyser : on fait ça ensemble lors de notre séance ! 😊

🫧 1. Le test du bicarbonate

À jeun ou loin d’un repas, dilue ½ cuillère à café de bicarbonate alimentaire dans un verre d’eau tiède.
Bois lentement, puis observe dans les minutes suivantes si un rot apparaît :
⏱️ Avant 2 min : acidité gastrique suffisante
⏱️ Après 3–5 min ou pas de rot : acidité possiblement basse
🧘‍♀️ Pas de pression, il n’y a ni bonne ni mauvaise réaction.
C’est juste un petit indice sur l’activité acide de ton estomac et une manière ludique d’écouter ton corps autrement 🌿

😛 2. Le test de salivation zen

Assieds-toi dans un endroit calme et respire profondément par le nez pendant 1 minute. Ensuite, observe ta bouche et demande-toi :
Est-ce que ma salive s’est formée naturellement, sans effort ?
✔️ Oui → ton système nerveux est détendu : ta digestion peut se mettre en route
❌ Non → une tension intérieure ou un stress chronique peut gêner l’activation du système digestif

🍝 3. La sieste post-pâtes

Lors d’un repas, consomme un plat à base de pâtes, riz blanc, pommes de terre ou pain, avec peu de gras et de protéines, puis dans l’heure qui suit, observe-toi :
As-tu ressenti un coup de fatigue, une somnolence, une envie de sucre ?
As-tu eu faim à nouveau rapidement ?
💡Ce test met en évidence une éventuelle sensibilité à l’insuline ou des pics glycémiques mal régulés.

🧘‍♀️ 4. L’écoute du creux

Prends un moment pour observer comment tu réagis à la vraie sensation de faim, en espaçant deux repas (sans grignoter entre-temps) et poses-toi ces questions :
- Est-ce que j’ai ressenti une faim physique ou une envie émotionnelle ?
- Ai-je remarqué des signes comme : fatigue, irritabilité, baisse de concentration, tremblements ?
- Comment me suis-je senti(e) après avoir mangé ? Apaisé(e), soulagé(e), fatigué(e) ?
💡 Cet exercice aide à repérer les signaux de faim, de régulation émotionnelle ou de déséquilibre glycémique.

🌙 5. Ton cycle te parle (observation du SPM)

Durant les 5 à 10 jours qui précèdent tes règles, note (ou simplement observe) si tu ressens :
- De la fatigue inhabituelle
- Des fringales sucrées ou salées
- Des sauts d’humeur, une irritabilité, une hypersensibilité émotionnelle
- Une rétention d’eau, une sensation de gonflement
- Des troubles du sommeil ou une sensation d’être "sous tension"
💡 Ces manifestations peuvent être des signes d’un déséquilibre hormonal cyclique, que nous pourrons prendre en compte dans ton accompagnement.